Evaluación de Riesgos a la Salud del Plan CHIP y Medicaid
Sus respuestas se mantendrán privadas y confidenciales.
Acerca de Usted
1. Nombre de la persona o niño(a) con beneficio medico de CHIP o Medicaid (RELLENAR SU RESPUESTA):  
2. ¿Cuál es la fecha de nacimiento de la persona en la pregunta # 1?  
3. ¿Es usted o su hijo(a) varón o mujer:  
4. ¿Cuál es su relación con este niño(a)?  
5. ¿Cuál es el idioma principal de usted o su hijo(a)? Ingles
Español
Otro Idioma  
Salud General
6. En general, ¿diría usted que su salud y la de su hijo(a) es la siguiente:  
7. ¿Cual es la estatura de usted y su hijo(a)?   
8. ¿Cuál es el peso actual de usted o su hijo(a)?  
9. ¿Cual es el índice de masa corporal (BMI) de usted y de su hijo(a)?  
10. ¿Cuál fue el peso de usted y su hijo(a)(a) al nacer?  
11. ¿Usted o su niño (a) nacieron prematuramente? Es decir, más de 3 semanas antes de su fecha de vencimiento?  
Programa de Servicios para Niños con Necesidades de Salud Especiales
12. ¿Usted o su niño(a) utilizan actualmente algún medicamento prescrito por un médico, que no sean vitaminas?  
13. Requieren usted o su niño(a) medicina para alguna enfermedad medica, de conducta o para alguna enfermedad crónica (es decir, diabetes de tipo 1 o 2, asma, alta presión arterial, etc.)?  
14. ¿Alguna de estas condiciones medica le ha durado, o se espera que dure mas de 12 meses?  
15.¿Le ha mencionado algún medico, maestro o funcionario escolar si su hijo(a) tiene alguna discapacidad de aprendizaje?  
16. ¿Usted podría describir la discapacidad de aprendizaje como:  
Tipo de cobertura, utilización y acceso a los servicios de salud
17. ¿Tienes usted y su hijo(a) Medicaid STAR o Seguranza CHIP?  
18. ¿Hay algún lugar que USUALMENTE usted lleva o usted atiende a su hijo(a) cuando usted está enfermo(a) o necesita asesoramiento sobre su salud y la su hijo(a)(a)?  
19. ¿Qué clase de lugar es?  
20.¿Durante los ultimos 12 meses o desde el nacimiento, vieron usted o su hijo(a) algún doctor, enfermera u otro profesional de atencion medica para ALGUNA clase de asistencia médica, incluyendo cuidado de niños enfermos, examenes físicos y hospitalizaciones?  
21. ¿Durante los 12 meses pasados han visto usted o su hijo(a) a un dentista para control(revisión) dental, limpieza, rayos X o rellenos de caries?  
22. Los profesionales de salud mental incluyen a psiquiatras, psicólogos, enfermeras psiquiátricas y trabajadores sociales clínicos. ¿Durante los 12 meses pasados han recibido usted o su hijo(a)(a) cuidado de un profesional de salud mental?  
Hogar Medico
23. ¿Tienen un Doctor primario para usted o su hijo(a)?  
23a. ¿Quien es el Doctor primario de usted o su hijo(a)?  
24. ¿Durante los 12 meses pasados a necesitado alguna referencia para alguna consulta con un especialista?  
25. ¿Obtener una referencia fue un gran problema, mas o menos problema o ningún problema  
26. En general ¿está usted satisfecho con la comunicación entre los médicos de su hijo(a) y los de usted mismo y/o otros médicos o profesionales de la salud?  
Fumar
28. ¿Hay alguna persona en su hogar que fume cigarros, puro o pipa para tabaco?  
29. ¿Hay alguna persona que fume adentro del hogar de su hijo(a)?  
30. ¿Si usted fuma, estaría dispuesto a dejar de fumar?  
Socio economía
31. Es difícil satisfacer para usted las necesidades básicas su familia? Por ejemplo: comprar alimentos, gas, ropa, material escolar, etc.  
32. ¿Recibe usted actualmente asistencia para alimentos (SNAP), TANF, Vivienda Publica o alguna otra forma de asistencia social?  
33. ¿Usted o los padres o tutores legales del niño(a) tienen empleo de tiempo completo? (8 Horas diarias y 40 horas a la semana)  
34. ¿Cuál es su principal fuente de ingresos?  
35. ¿Cuál es nivel mas alto de educación de la madre o el tutor legal del niño(a)?  
36. ¿Cuál es nivel mas alto de educación del padre o el tutor legal del niño(a)?  
Nutrición
37. Yo o mi hijo(a) comemos verduras:  
38. Yo o mi hijo(a) comemos frutas:  
39. Yo o mi hijo(a) comemos fuera de casa:  
40. Yo o mi hijo(a) es activo  
41. Mi hijo(a) consume bebidas azucaradas (sodas de cola, té dulce, jugo, bebidas deportivas, jugos de otros):  
42. Yo y mi hijo(a) consumimos agua:  
43. Yo o mi hijo(a) vemos la televisión o pasamos el tiempo en la computadora o jugamos videojuegos:  
44. ¿Ha pensado en intentar nuevos hábitos alimenticios mas sanos para usted, familia o su hijo(a)?  
45. ¿Si usted pudiera cambiar una habito sano, cual seria?